## Formulario Único de Declaraciones - Licencias de Conducir

#### 1. Declaración de Estado de Salud

Se solicita que responda las siguientes preguntas referidas a su estado de salud. Sus respuestas serán tratadas en forma confidencial, de manera que puede contestar con sinceridad.

Si usted presenta problemas de salud, ello no es causa para impedir la obtención o renovación de su licencia de conducir, mientras tome los cuidados necesarios para efectuar una conducción segura.

El espíritu de estas medidas es resguardar su propia seguridad y salud, como las de todas las personas que comparten el espacio público.

Declaro estar en conocimiento de que mi estado de salud puede incidir, en favor o en detrimento, de la seguridad vial al momento de conducir un vehículo.

Por ello, me comprometo a entregar información veraz y completa respecto a mis antecedentes médicos, incluyendo enfermedades físicas o psíquicas, intervenciones o tratamientos médicos, actuales o pasados.

Complete los siguientes datos para validar esta declaración:

Nombre:
RUT:
Edad:
Peso:
Sexo:
Estatura:

#### 2. Datos de Licencia de Conducir

¿Posee Licencia Conductor?
Sí
No
Profesionales:
A‑1
A‑2
A‑3
A‑4
A‑5
No Profesionales:
B
C
Especiales:
D
E
F
Obtenida antes del 08 marzo de 1997:
A‑1
A‑2

#### 3. Datos Laborales

Estudios:
E. Básica incompleta
E. Básica completa
E. Media
E. Superior
Situación Laboral:
Activo(a)
Desempleado(a)
Jubilado(a)
Estudiante
Labores de casa
Pensionado(a)
Oficio / Profesión:
Jornada laboral:
Diurna
Turno
¿Cuál?
Fijo
Rotativo

#### 4. Antecedentes y situación actual

Responda las 41 preguntas seleccionando "Sí" o "No". Algunas preguntas pueden tener campos adicionales de texto según la respuesta.

1. Válvula Cardiaca:
Sí
No
2. By-pass Coronario:
Sí
No
3. Implante Marcapasos:
Sí
No
4. Cataratas:
Sí
No
¿En qué ojo?
Izquierdo
Derecho
Ambos
5. Glaucoma:
Sí
No
¿En qué ojo?
Izquierdo
Derecho
Ambos
6. Enfermedad de la retina o Mácula
Sí
No
¿En qué ojo?
Izquierdo
Derecho
Ambos
7. Operación de los ojos:
Sí
No
8. ¿Usa lentes de cerca?
Sí
No
9. ¿Usa lentes de lejos?
Sí
No
10. Enfermedades u operaciones de los oídos
Sí
No
11. Mareos, vértigos o problemas de equilibrio:
Sí
No
12. ¿Usa audífonos para escuchar mejor?
Sí
No
13. Desmayo o pérdida de conciencia:
Sí
No
14. Epilepsia o crisis convulsivas:
Sí
No
15. Pérdida de fuerza en extremidades
Sí
No
16. Esclerosis Múltiple:
Sí
No
17. Enfermedad de Parkinson:
Sí
No
18. TEC (Traumatismo Encéfalo Craneano)
Sí
No
19. Pérdida, ausencia o malformación de una extremidad, o parte de ella:
Sí
No
20. Dificultad para hablar o escribir:
Sí
No
21. Hipertensión arterial:
Sí
No
22. ¿Se siente a menudo cansado, fatigado, o con sueño durante el día?
Sí
No
23. Diabetes:
Sí
No
24. Dificultad para respirar:
Sí
No
25. Palpitaciones:
Sí
No
26. Dolor en el pecho al hacer esfuerzos:
Sí
No
27. Enfermedad renal:
Sí
No
28. Olvidos frecuentes que le llamen la atención:
Sí
No
29. Problemas psicológicos o emocionales:
Sí
No
30. Trastornos psiquiátricos:
Sí
No
31. Cáncer:
Sí
No
¿Cuál?
32. Enfermedad del hígado:
Sí
No
33. Accidente cerebro vascular o derrame cerebral:
Sí
No
34. Problemas para dormir:
Sí
No
35. ¿Usted ronca? (más fuerte que hablar o se escucha en piezas vecinas)
Sí
No
36. ¿Alguien ha visto que pare de respirar cuando duerme?
Sí
No
37. Enfermedades del corazón:

| Sí | No
--- | --- | ---
Insuficiencia cardíaca |  |
Infartos |  |
Anginas de pecho |  |
Arritmias |  |

38. ¿Operado de algo?
Sí
No
¿De qué?
39. Otra enfermedad:
Sí
No
¿Cuál?
40. ¿Ha estado con licencia médica de más de un mes en el último año?
Sí
No
¿Por qué?
41. ¿Ha tomado o usado algún medicamento en el último mes?
Sí
No

Medicamento | Cantidad/Día | ¿Por qué? | Agregar
--- | --- | --- | ---

#### 5. Hábitos y antecedentes como conductor

¿Conduce usted?
¿Utiliza el vehículo para ir al trabajo o trabajar?
Sí
No
¿Tiene evaluaciones periódicas con médicos?
Sí
No
¿Conduce preferentemente en?
¿Ha sufrido algún accidente de tránsito grave, que requirió hospitalización?
Sí
No
Si ha tenido un accidente, ¿a qué se debió?, ¿secuelas?
Declaro estar de acuerdo con la información entregada en mi declaración de Estado de Salud.
Sí, estoy de acuerdo
No estoy de acuerdo

#### 6. DECLARACIÓN JURADA SIMPLE (Art. 13 No.4, Ley 18.290) "NO CONSUMIDOR DE DROGAS"

"Declaro, que no soy consumidor de drogas, estupefacientes o sustancias sicotrópicas prohibidas, que alteren o modifiquen la plenitud de las capacidades físicas o síquicas, conforme a las disposiciones contenidas en la ley nro. 20.000 y su reglamento. La fiscalización del cumplimiento de esta disposición se hará de acuerdo con los artículos 182 y 183 de la Ley de Tránsito No. 18.290"

Nombre:
RUT:
Dirección:
Ciudad:
Declaro estar de acuerdo con la información entregada en mi declaración de No Consumidor de Drogas
Sí, estoy de acuerdo
No estoy de acuerdo

#### 7. DECLARACIÓN JURADA SIMPLE (Art. 11 No.4, Ley 18.290) "RESIDENCIA EN LA COMUNA"

Vengo a declarar que:

1. Mi actual residencia es la consignada precedentemente.
2. Estoy en conocimiento del artículo 24 de la Ley No. 18.290, en cuanto a que deberé registrar mi nuevo domicilio del artículo 24 de la Ley No. 18.290, en cuanto a que deberé registrar mi nuevo domicilio en caso de cambio de este.
3. Formulo la presente declaración para cumplir con los requisitos para trámite de licencia de conductor.

Nombre:
RUT:
Dirección:
Ciudad:
Declaro estar de acuerdo con la información entregada en mi declaración de Residencia en la Comuna.
Sí, estoy de acuerdo
No estoy de acuerdo

#### 8. Captura de Cédula de Identidad

Por favor, permita el acceso a la cámara.
Para una captura clara y válida:

- Ubíquese en un lugar bien iluminado.
- Coloque el carnet dentro del recuadro sin moverlo.
- Evite reflejos o sombras sobre el documento.
- Espere a que la imagen se vea nítida antes de capturar.

##### Anverso del carnet:

##### Reverso del carnet:

#### 8. Confirmación Final

Declaro que la información entregada en este documento es fidedigna y asumo que, en caso de incurrir en alguna omisión, el trámite de Licencia de Conducir que estoy realizando podría ser revocado por la Municipalidad de Loncoche.

Firma: